Приложение 6
к приказу ООО «КС СТУДИО»
№ ____ от «____» __________ 2020


Согласие на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________,

(ФИО заявителя (пациента), полностью)

зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________________,

паспорт серии ______ номер ____________, дата выдачи «___» _______ ____г., орган __________________________________________________, код подразделения __________

(далее по тексту «Пациент»), в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.2006г. «О персональных данных», статьи 13 Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», подтверждаю свое согласие на обработку организацией (исполнителем медицинских услуг) ООО «КС СТУДИО», юридический адрес 394005, г. Воронеж, ул.Шишкова,70, оф. 32, ОГРН 1163668099407, ИНН: 3662234983 КПП: 366201001, Лицензия № ЛО-36-01-004027 на осуществление медицинской деятельности от 17.02.2020, выданная ДЗ ВО, (далее — Оператор), моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), реквизиты полиса ОМС/ДМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), информацию о факте обращения за медицинской помощью, данные о состоянии моего здоровья, диагнозах, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медико- профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, и иная информация, полученная при моем (и/или Пациента) обследовании и лечении (далее – «персональные данные») при условии, что обработка данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью, обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я, в интересах обследования и лечения, предоставляю право медицинским работникам Оператора передавать мои (и/или Пациента) персональные данные, должностным лицам Оператора, осуществляющим обработку персональных данных в силу своих должностных обязанностей, медицинским работникам медицинских организаций, с которыми Оператором заключен договор на оказание платных медицинских услуг, в рамках которого мне (и/или Пациенту) оказывается медицинская помощь.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения медицинских документов (в т.ч. медицинской карты) и составляет не менее 25 (двадцать пять) лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.

Настоящее согласие дано мной с момента подписания и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан:

- прекратить их обработку по истечению периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанных мне до этого медицинских услуг;

- по истечении указанного выше срока хранения моих персональных данных (двадцать пять лет) уничтожить (стереть) все мои персональные данные, в том числе из баз данных автоматизированной информационной системы Оператора,

включая все копии на машинных носителях информации, без уведомления меня об этом.

Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку Оператором моего контактного телефона, адреса электронной почты и почтового адреса, с целью информирования меня о предстоящем посещении врача, сроках оказания услуг, предоставления иных, связанных с исполнением договора на оказание медицинских услуг, сведений, в том числе результатов медицинского исследования, анализов, иную медицинскую документацию, путем предоставления соответствующей информации с помощью электронной почты, смс-информирования, почтовой рассылки (я уведомлен, что информация будет направлена по незащищенным каналам связи, в связи с чем, Оператор не может нести ответственность за несанкционированное попадание сведений к третьим лицам).

Контактные телефоны: дом.___________________, моб. _______________________ Адрес электронной почты: ___________________________________________ Почтовый адрес: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________



_________________________________ ____________________

(ФИО заявителя) (подпись)



Дата «____» _________________ 2020 г.